Pani Doktor, Panie Doktorze!

Zakład Faramceutyczny Amara sp. z o.o. będzie wdzięczny za przekazanie wszelkich informacji dotyczących podejrzenia działań niepożądanych wynikających ze stosowania naszych produktów leczniczych. W związku z tym, jeśli po zastosowaniu naszych leków zauważyli Państwo działania niepożądane, uprzejmie prosimy o przekazanie nam tej informacji.

Zgłoszenia działania niepożądanego można dokonać czytelnie wypełniając i przesyłając zamieszczony poniżej formularz:

- formularz zgłoszenia działania niepożądanego – format PDF

Zgłoszenie musi zawierać co najmniej następujące informacje:

• dane identyfikacyjne pacjenta: inicjały, płeć i wiek,
• dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej (imię, nazwisko, adres, telefon, imienną pieczątkę wraz z czytelnym podpisem),
• nazwę produktu leczniczego podejrzanego o wywołanie niepożądanego działania, datę ważności, numer serii,
• opis niepożądanego działania.

Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wypełnienie w miarę możliwości wszystkich dodatkowych pól formularza. Wydrukowany i wypełniony formularz prosimy przesłać listem poleconym na adres podany na dole strony lub przekazać Przedstawicielowi Faramceutycznemu naszej firmy.

Ponadto istnieje również możliwość wstępnego telefonicznego zgłoszenia działania niepożądanego osobie odpowiedzialnej za monitorowanie działań niepożądanych w ZF Amara sp. z o.o. Jednak niezależnie od zgłoszenia telefonicznego konieczne jest dokonanie zgłoszenia na formularzu zamieszczonym powyżej.

W razie jakichkolwiek wątpliwości lub problemów technicznych ze ściągnięciem czy wydrukowaniem formularza prosimy o kontakt z osobą odpowiedzialną za monitorowanie działań niepożądanych w ZF Amara sp. z o.o., której dane są zamieszczone poniżej:

Osoba odpowiedzialna za nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii w ZF AMARA
Mgr farm. Filip Półtoranos
ul. Stacyjna 5
30-851 Kraków

tel. 012 657 40 40
faks 012 658 80 49
tel. kom. 600 466 701